Opracowała: Magdalena Okrzasa, psycholog, terapeuta i nauczyciel metody Integracji Sensorycznej, prezes Fundacji Na Rzecz Rodzin Dzieci z Autyzmem i Innymi Dysfunkcjami OKNO

Zaburzenia komunikacji w aspekcie procesów przetwarzania informacji sensorycznej u małych dzieci.

Czym jest komunikacja? To pytanie  stawiamy sobie wszyscy. Bardzo często nasze myślenie o tym pojęciu zaczynamy automatycznie odnosić do obszaru mowy,  jako najbardziej złożonej formy aktywności człowieka. Jest ona rzeczywiście umiejętnością bardzo specyficzną, charakterystyczną tylko dla naszego gatunku. Czy rzeczywiście wypełnia ona wszystkie aspekty porozumiewania się? Na pewno nie. W codziennych sytuacjach jednak prawidłowo rozwijająca się i nie ograniczana mowa dziecka ma dla rodzica ogromne znaczenie. Małe dziecko, które pokazuje nieprawidłowości w tym zakresie budzi wyraźny  niepokój dorosłego. Szczególnie trudne jest do zrozumienia, jeśli dziecko w wybranych okolicznościach ogranicza kontakt werbalny, a w innych swobodnie się mową posługuje. To właśnie jedna z sytuacji obrazująca szeroki aspekt umiejętności porozumiewania się. Dziecko ma możliwość mówienia, a jednak tego nie robi.

Jeśli podejmiemy próbę analizy funkcji komunikacji, jakie spełnia ona w naszym życiu w kontakcie z drugą osobą, okaże się, że ma ona wiele zadań. Jest źródłem zaspakajania wielu potrzeb człowieka, i tych podstawowych i tych bardziej  złożonych. Jest to specyficzne narzędzie, które powinno nam służyć do dawania sygnału, że jesteśmy głodni, zmęczeni, zziębnięci, ale też, że potrzebujemy pomocy drugiej osoby, jej wsparcia,  sygnału, że potrzebujemy bliskości innych. Komunikacja jest potrzebna, aby wyrazić swoje uczucia, sądy, niepokoje, podzielić się sukcesem, pomysłem, uzyskać aprobatę innych osób, a co za tym idzie odnaleźć swoje miejsce w grupie. Pomaga stać się istotą społeczną, żyjącą pośród innych osób. Jednym słowem komunikacja ma wiele poziomów o różnym stopniu złożoności, od poziomu fizycznego kontaktu do złożonych zachowań społecznych.

Czy procesy przetwarzania informacji sensorycznej mogą mieć wpływ na zakłócenia komunikacji występujące u małych dzieci? A jeśli tak, to w jakich jej aspektach?

Teoria Integracji Sensorycznej, którą stworzyła w latach 70-tych Jean Ayres rzuca  światło na warunki, w jakich dzieci rozwijają swoje umiejętności. Koncepcje zawarte w tej metodzie odnoszą się do charakterystycznych sekwencji rozwoju sensomotorycznego, na bazie którego dziecko rozbudowuje dalsze swoje aktywności, w tym komunikacyjne.

Co się dzieje, jak dziecko odbiera informacje sensoryczne z zewnątrz?

Nasz mózg jest tak skonstruowany, że rejestruje każde wrażenie. Za to odpowiedzialne są procesy rejestracji wrażeń przez receptory poszczególnych systemów sensorycznych, (May-Benson, 2014). Odbierany bodziec  może zwrócić naszą uwagę lub zatrzymać naszą aktywność. Reakcje są zależne od typu informacji: neutralne informacje ignorujemy, pozytywne wzmacniamy, a negatywnych zwykle unikamy. Zakłócenia procesów rejestracji mogą być związane z nadmierną, osłabioną lub zmienną reakcją na bodźce. Dziecko może mieć poczucie nadmiaru bodźców, a może nie zauważać ważnych informacji lub prezentować niestabilny obraz swoich reakcji. Procesy rejestracji są uzależnione od aktualnej gotowości systemu nerwowego do reakcji, jak i od wcześniejszych doświadczeń. Są dni, kiedy łatwiej zauważamy znaczące bodźce, kiedy szybciej zareagujemy na nowy sygnał z otoczenia, a są dni kiedy przyjdzie nam to trudniej. Jeśli mamy więcej doświadczeń z daną sytuacją nasza reakcja na to, co się dzieje wokół nas jest precyzyjniejsza, bardziej trafna, uczymy się ją skorygować. Wykorzystamy, to co wcześniej przeżyliśmy do nadania znaczenia kolejnym bodźcom. Dzięki temu, po zbyt wygórowanej reakcji na silny bodziec eksponowany po raz pierwszy np. głośne klaśnięcie blisko twarzy przy drugim powtórzeniu możemy zmieniać poziom reakcji, reagować mniej raptownie. Zwykle bodźce wywołują reakcję adaptacyjną. Co to jest reakcja adaptacyjna? To na przykład właściwe skorygowanie pozycji ciała do danej aktywności, to też właściwa uwaga na danym zadaniu czy też adekwatna reakcja emocjonalna  do sytuacji, czy adekwatna odpowiedź na pytanie (Ayres, 1979). Jeśli system nerwowy funkcjonuje prawidłowo, może efektywnie przystosowywać się do bodźców, które nie są istotne do przetrwania, nie wymagają nieustannego monitorowania intensywności czy częstotliwości. Te wrażenia pomijamy. Jeśli pojawiają się bodźce nowe, nieznane, powinniśmy je zarejestrować i szybko ocenić czy są one nam potrzebne do danej aktywności, jakie mają dla nas znaczenie, czy stanowią np. zagrożenie albo dają nową możliwość działania.

Czy procesy rejestracji bodźców z otoczenia mogą mieć wpływ na jakość komunikacji? Myślę, że tak. Procesy porozumiewania się, kontakt z drugą oprócz motywacji do wchodzenia w relację osobą wymaga między innymi zauważania różnych drobnych zmian w wyrazie twarzy drugiej osoby, postawy ciała, tonu głosu, różnicowania dźwięków, kontekstu zewnętrznego. Dziecko, szczególnie małe, kiedy pomija znaczące dla sytuacji informacje może doświadczać dyskomfortu z powodu niejasnego, źle odczytanego komunikatu od drugiej osoby, nieczytelnej dla niego sytuacji społecznej. Może przeżywać frustrację, gdy stosowane przez niego strategie porozumiewania się są nieefektywne. Nadmiernie reagując na otoczenie może łatwiej być przeciążone sensorycznie, źle interpretować sytuację, zachowanie innych. Jeśli do tego dziecko bardzo wysoko funkcjonuje poznawczo, tym częściej może nadinterpretować to, co się wokół niego dzieje. Na przykład ton głosu drugiej osoby, jej mimikę. Jednocześnie sam reagując za słabo lub nadmiernie ogranicza właściwy odbiór własnych intencji i reakcji przez innych.

Oceniając procesy rejestracji możemy tylko powiedzieć, że  widzimy bądź nie reakcję orientacyjną na bodziec, a nie, że osoba nie zauważa bodźca. Jest to bardzo często niestety błąd, a problem nierzadko dotyczy małych dzieci, których reakcje są mało czytelne. Mogą one w sytuacji stresu, napięcia ograniczać zewnętrzną manifestację swoich przeżyć. Bardzo trudno określić po ich zachowaniu jak odbierają dane bodźce z otoczenia. Pod płaszczem pozornej mniejszej reakcji na wrażenia z zewnątrz kryje się często ogromna wrażliwość sensoryczna.

Zaraz po rejestracji bodźca sensorycznego uruchamiane są procesy modulacji, pierwszego etapu przetwarzania informacji odbieranej z zewnątrz. Procesy te można rozumieć jako szczególną procedurę porządkowania odbieranych wrażeń. Jeśli mózg odbiera każde wrażenia to w jaki sposób możemy dać sobie radę z takim natłokiem informacji? To właśnie procesy modulacji pomagają nam oddzielić informacje znaczące od tych, co są tylko tłem. To dzięki ich podstawowym funkcjom wzmacniania i hamowania reakcji na poszczególne wrażenia możemy regulować nasze reakcje na otoczenie, zrobić porządek z odbieranymi bodźcami. Modulacja wejściowych danych sensorycznych dotyczy  organizacji odbieranych wrażeń poprzez ich szybką  i dokładną ocenę, aby przygotować system nerwowy do działania. Dokonuje się w różnych obszarach systemu nerwowego, głównie w tworze siatkowatym- buduje uwagę i napięcie mięśniowe,  układzie limbicznym- wpływa na nasze emocje i pamięć i autonomicznym układzie nerwowym- kontroluje stronę fizyczną naszego funkcjonowania.

W historii teorii integracji sensorycznej pojawiały się różne modele procesów modulacji. Pierwsze z nich to koncepcje liniowe, gdzie istnieje pewne kontinuum, na którego krańcach np. słabej rejestracji bodźców ( za mało) przeciwstawia się nadmiar zarejestrowanych bodźców ( za dużo),( Royeen,1989). W innych tego typu ujęciach problemu modulacji podreaktywność jest przeciwstawiana nadreaktywności, (Cermak,1988).

Inne podejścia do zrozumienia problemów przetwarzania informacji sensorycznej na tym poziomie obrazują modele dynamiczne, m.in. Baranek wprowadza pojęcie  optymalnego  poziomu pobudzenia jako oscylację między progiem zauważania i wykorzystywania właściwego do czynności informacji sensorycznej a progiem awersyjnej reakcji, gdy informacja nie może być wykorzystana do efektywnego działania (Baranek, 1997).

Ciekawe i wiele wnoszące są także modele wieloczynnikowe, gdzie indywidualne reakcje  traktuje się jako zależne jednocześnie od progu neurologicznej reakcji na bodziec (niski-wysoki) i od typu systemu nerwowego (aktywny-bierny) danej osoby (Dunn, 1999, 2008). W klasyfikacji zaburzeń sensorycznych SPD,  wyróżnione są 3 podtypy zaburzeń modulacji: nadwrażliwy, podwrażliwy, poszukujący (Miller, 2002, 2007).

Bardzo inspirujący i obrazujący problemy dziecka z kontrolą reakcji na bodźce zewnętrzne jest model Koomar, gdzie modulacja jest opisywana jako obszar optymalnego pobudzenia dającego przestrzeń dla tolerowania i korzystania z bodźców, obszar  między stanami za wysokiej aktywności sterowanej przez układ sympatyczny cun a stanem kierowanym przez układ parasympatyczny. Jest to tzw. „okno tolerancji”, (Koomar, 1990).

Co jest istotą procesów modulacji?

Każda osoba ma różną zdolność efektywnego „skanowania” , sprawdzania, kontrolowania regulowania reakcji na bodźce. Reakcja danej osoby może być różna każdej pory dnia, tygodnia, roku. Wpływają na to różne czynniki medyczne, metaboliczne i alergiczne. System nerwowy każdego z nas dąży do stanu równowagi korzystając między innymi  z wrażeń sensorycznych. Próbujemy osiągnąć optymalny poziom pobudzenia.  Oznacza on taki poziom aktywności, gdzie osoba prezentuje adekwatne do sytuacji zewnętrznej reakcje adaptacyjne. Wg Ayres właściwa reakcja jest efektywną odpowiedzią na wymagania środowiska. Poprawia organizację zachowania w celu wspierania rozwoju procesów językowych, poznawczych, uwagi i społecznych interakcji, (Ayres, 1979).

Procesy modulacji pokazują jaka jest plastyczność naszych reakcji do sytuacji, jak zmieniamy i dostosowujemy poziom pobudzenia kontrolując dopływające bodźce. Zachowania dziecka należy oceniać właśnie w tym kontekście. Tego jako małe dzieci się uczymy, stąd też często w odniesieniu do tej grupy pacjentów używamy terminu samoregulacji, a nie modulacji.

Właściwe procesy modulacji pozwalają na reakcje, których stopień i intensywność są odpowiednie do wymagań środowiska. Pozwalają na adekwatne do sytuacji zachowania zbliżania  i  unikania oraz właściwe emocje. Jak w tym kontekście można spojrzeć na małe dziecko? Problemy w nawiązywaniu komunikacji werbalnej prezentowane przez małe dzieci mogą być w świetle teorii integracji sensorycznej rozumiane jako niewłaściwa reakcja adaptacyjna na daną sytuację. Sugeruje to potrzebę przeanalizowania zachowania konkretnego dziecka z tego typu trudnościami. Warto sprawdzić, czy są jakieś przesłanki ograniczające mechanizmy regulacji reakcji na bodźce z zewnątrz. Z pewnością problemy sensoryczne nie są jedynym i pełnym wytłumaczeniem opóźnień rozwoju mowy, ale w  wielu przypadkach  łącznie z innymi czynnikami neurologicznymi, anatomicznymi, emocjonalnymi, psychologicznymi mogą pomóc zrozumieć reakcje dziecka.

Procesy modulacji rozpatrujemy na różnych poziomach. Należy brać pod uwagę jaki jest nasz wyjściowy stan pobudzenia. Może on być rozumiany jako taka wstępna gotowość do działania, która jest pewnego rodzaju stanem fizjologicznym, fizycznym. Jednocześnie ważna jest także zdolność do utrzymywania stanu pobudzenia na adekwatnym do aktywności poziomie przy pojawiających się zmianach napięcia mięśniowego, zmianach w sytuacji wokół dziecka. Analizujemy także umiejętność do utrzymywania stabilnego poziomu pobudzenia przy prostych, znanych  zadaniach oraz przy nieznanych i złożonych sytuacjach. Ważna jest również ocena radzenia sobie z  zadaniami nieznanymi, złożonych aktywnościach rozciągniętych w czasie (Stackhause,2014). Komunikacja, a w tym mowa wymaga naprzemiennego dzielenia pola uwagi, dostosowywania własnego poziomu pobudzenia do rozmówcy. Im bardziej zaawansowany poziom mowy, tym bardziej złożonym jest ona zadaniem.

Jak wcześniej wspomniałam  modulacja sensoryczna jest przetwarzaniem informacji wejściowych, regulowanych przez  typowe mechanizmy  hamowania i wzmacniania reakcji. Dotyczą one całego systemu nerwowego, na każdym jego poziomie, też komórkowym, fizjologicznym. To proces, gdzie stopień, intensywność, jakość i rodzaj reakcji jest oceniana w odniesieniu do wymagań środowiska. Dzięki niemu możliwe jest osiąganie i utrzymywanie optymalnego poziomu wykonywania czynności rozumianego jako efektywne funkcjonowanie. Jest to oszacowywanie, wartościowanie czy reakcja na bodziec jest właściwa.

Dobra modulacja to:
„Być w oknie tak centralnie jak tylko to jest możliwe, gdy okno jest otwarte tak szeroko jak to jest możliwe” (Stackhause, 2014)

Dążymy do poszerzenia optymalnego zakresu funkcjonowania. Progi pobudzenia powinny być tak regulowane przez system nerwowy, by nie być za niskie, aby tolerować różne bodźce i nie być za wysokie, aby zauważać ważne bodźce. Zachowanie dziecka należy oceniać w kontekście plastyczności reakcji na bodźce zewnętrzne.
Zakłócenia modulacji sensorycznej na poziomie funkcjonalnym powodują zmiany w umiejętnościach samoregulacji, uruchamiają zachowania  poszukujące  lub unikające bodźców. Jakie są obszary zaburzeń procesów modulacji? Będzie to przede wszystkim wyjściowy stan pobudzenia, gotowość do wejścia w aktywność, związana z poziomem energetycznym człowieka. Dalej kolejnym obszarem jest poziom pobudzenia występujący na pewnym kontinuum od reakcji wycofania do nadmiernej aktywności. Kolejnym rodzajem problemów modulacyjnych są   nieadekwatne procesy autoregulacji, strategie, które w bardziej lub mniej efektywny sposób uruchamia dziecko, aby dostosować się do zewnętrznej sytuacji. Jak samo sobie potrafi pomóc przy zmianach wokół niego. Ważnym obszarem jest poziom organizacji zachowania, którego miarą jest zdolność do podejmowania celowych, coraz bardziej złożonych aktywności. Ocena procesów modulacji wymaga także uwzględnienia obrazu reakcji na poszczególne bodźce sensoryczne typu dotyk, bodziec bólowy, dźwięk, wrażenie wzrokowe,  zapach, ruch ciała. Tu najbardziej typowym obszarem zakłóceń będzie syndrom obronności  sensorycznej. Kolejnym aspektem zaburzeń na tym etapie przetwarzania informacji są zakłócenia uwagi,  łatwość rozpraszania się, uwagi fragmentarycznej, dużej podatności na dystraktory zewnętrzne.

Jak wygląda obserwacja poziomu pobudzenia dziecka?

Obserwacja kliniczna dotyczy zmian w obrębie sygnałów fizjologicznych jak oddechu, rytmu serca, tętna, rozszerzenia źrenic, sygnałów ze skóry- koloru, potliwości, temperatury ciała. Zmiany stanu pobudzenia mogą być zaznaczone też poprzez zmiany tonu głosu, mimiki, specyficznych ruchów ciała, postawy. Można też je ocenić poprzez obserwacje zdolności do wyciszania reakcji na nowy bodziec.

Zaburzenia modulacji mogą być widoczne w zakłóconej organizacji swojego zachowania. Dziecko może mieć trudność w fiksacji wzroku na przedmiocie, osobie, aktywności. Może słabiej podążać za drugą osobą, mieć problem z wchodzeniem w naprzemienną relację z drugą osobą. Często słabiej utrzymuje uwagę na zadaniu, nie radzi sobie z frustracją, ma nadmierną potrzebę kontroli sytuacji wokół siebie. Nie zawsze potrafi zatrzymać daną aktywność.  Problemy modulacji mogą powodować zaburzenia rytmu snu i czuwania, zakłócenia łaknienia. Zachowania dzieci z takimi trudnościami są mniej przewidywalne. One same nie potrafią też często przewidzieć swoich reakcji i działań. Trudniej im budować i podtrzymywać działania sekwencyjne. Mogą często pojawiać się problemy z kontrolą własnych emocji i zachowań. Takie dzieci trudniej się wyciszają. Mogą prezentować zachowania autoagresywne i agresywne. Poszukiwanie różnych bodźców może wynikać z potrzeby poprawy organizacji swojego zachowania, aby efektywniej funkcjonować. Poszczególne rodzaje  wrażeń sensorycznych mogą być pomocne w procesach autoregulacji. Sygnały przeładowania sensorycznego systemu nerwowego mogą być obserwowane w reakcjach typu „walcz” lub „uciekaj”. Natomiast sygnały podwrażliwego systemu mogą być widoczne w osłabionych i opóźnionych reakcjach motorycznych, ospałym trybie funkcjonowania. Bądźmy jednak ostrożni z używaniem tego określenia. Pod pozorną osłabioną reakcją na bodźce może kryć się stan wyłączenia się  z aktywności powodowany też przeciążeniem informacja z zewnątrz.

Na zachowanie dziecka, podejmowanie zadań czy komunikowanie się wpływają różne czynniki: emocjonalne, psychiczne i poznawcze, a także i sensoryczne.  Wiele opisanych cech zachowań związanych z zaburzeniami modulacji można obserwować u małych dzieci.  Ten obszar umiejętności ma oczywiście charakter rozwojowy. W bardzo małych dzieci, do 2-go, 3-go roku życia mówimy wręcz o problemach samoregulacji. Bardzo często widoczne są u nich zakłócenia kontroli reakcji już na poziomie fizjologicznym, co widać w kolorze skóry, napięciu mięśni, zakłóconej pracy serca, oddechu, nasilonej potliwości skóry. Nie rzadko pokazują trudności w regulacji poziomu pobudzenia, z wyciszaniem się, włączają nadmierną kontrolę emocji, bardzo dużą potrzebę kontroli sytuacji wokół siebie. Często ich zachowanie jest niespójne, mniej przewidywalne, zaskakujące. Często chowają się za schemat działania, co daje poczucie bezpieczeństwa. Można zastanawiać się, co jest bezpośrednią przyczyną, iż dziecko ogranicza komunikowanie się z otoczeniem. I na pewno znajdziemy wiele złożonych czynników. Można jednak nie czekając na wyniki takiej analizy  podjąć działania wspomagające dziecko w umiejętnościach regulacji swojego zachowania. Takie możliwości daje terapia integracji sensorycznej. Nie naciśniemy zaczarowanego guzika, aby dziecko zaczęło mówić. Jako terapeuci możemy jednak pomóc  mu lepiej radzić sobie  z emocjami, stresem, bodźcami płynącymi z otoczenia zewnętrznego. To już bardzo wiele. Jest to baza do wchodzenia w interakcje z drugą osobą.

Literatura:

Ayres, A.J., Sensory Integration and the Child, 1979, Los Angeles, Western Psychological Services

Baranek , G.T. Foster, L.G.& Berkson, G. , Sensory Defensivness in persons with developmental disabilities, Ocupational Therapy Journal of Research , 17(3), 1997

Bundy AC, Shia S, Qi L, Miller LJ ,How does sensory processing dysfunction affect play?  American Journal of Occupational Therapy, 2007.

Cermak, S.The relantionship between attention and Sensory Integration Dysfunction,  ( Part 1), Sensory Integration Special Interest Section Newsletter, 11, 1988, published by AOTA, Bethesda, MD

Dunn,W. Living Sensationally:Understanding Your Senses”,2007, Jessica Kingsley Publishers

Koomar J., Providing sensory integration therapy as an itinerant therapist. Enviroment: Implications for occupational therapy practice. A sensory integrative approach., 1990,

May-Benson, T. Clinical Assessment of Sensory Integration Difificulties for Adults and Adolescents with Disabilities workshop presented for : Sensational Kids, Kildare, Ireland,  17-18 June 2014

Rockville,MD: American Occupational Therapy Association, Miller L.J., Summer C. Clinical Applications in Sensory Modulation Dysfunction: Assessment and Intervention Considerations, Therapy Skill Builders 247-273,2001, Harcourt Health Science Company

Royeen, C. Commentary of “ Tactile functions in learning disabled and normal children: Reliability and validity considerations” Occupational Therapy Journal of Research,  9, 1989

Stackhouse, T. M.,Treating Sensory Modulation Disorders : The STEPSI ©- A Tool for Effective Clinical Reasoning  workshop presented for : Sensational Kids, Dublin, 5-6 September 2014